Uso de las Sondas de Alimentación en el Paciente con Demencia Avanzada. Revisión Sistemática

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE EL USO DE LAS SONDAS DE GASTROSTOMÍA EN EL PACIENTE CON DEMENCIA AVANZADA.

M^a Luisa de la Rica Escuín, Julia González Vaca, José Luis Oliver Carbonell y Pedro Abizanda Soler

Servicio de Geriatría. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Última revisión: Rev Clin Med Fam vol.6 no.1 Albacete feb. 2013

Uso de sondas de alimentación en el paciente con demencia avanzada

Introducción:

La aparición de disfagia es marcador de la fase final de la demencia. Estudios hasta el 2000 ponían en entredicho los objetivos que justifican la colocación de sondas de alimentación, pero ésta sigue siendo una intervención frecuente en demencias avanzadas.

Objetivos:

Responder a interrogantes de acuerdo a evidencia disponible:

Interrogantes:

La alimentación por sonda PEG nos ayuda a prevenir aspiraciones y desnutrición? es capaz de aumentar la supervivencia? se utilizan de forma paliativa?

Metodología:

• Revisión bibliográfica. Estudios publicados 2000-2012. Inglés y castellano.
• Bases de datos: Pubmed, Google Scholar, Cochrane. Mesh: Dementia, Enteral nutrition, Nutritional support, Endoscopic gastrostomy, Tube feeding, Peg, Enteral feeding, Ethics, Quality of life, Palliative care, Dysphagia y Make decisions.

Resultados:

96 artículos cumplían criterios para incluir en este estudio. 24 españoles, 72 publicaciones extranjeras.

Las sonda nasogástrica y sonda PEG no están indicadas en pacientes con riesgo de broncoaspiraciones; las indicadas por la ESPEN tampoco las previenen. La guía ESPEN no considera indicado usar sondas de alimentación en la última fase de la demencia; la pérdida de peso es consecuencia de la enfermedad.

Estudios señalan factores que afectan negativamente a la supervivencia. La mortalidad en los primeros 30 días tras la colocación de la sonda es muy elevada.

La demencia no es asumida como enfermedad terminal, provocando ambivalencia en la toma de decisiones al final de la vida. La formación en cuidados paliativos no oncológicos es muy escasa, hecho que favorece instauración de tratamientos desproporcionados.

Conclusiones:

La alimentación enteral en la demencia avanzada sigue siendo una intervención frecuente, pese a que la evidencia disponible cuestione beneficios; con el aumento de las personas con demencia avanzada, la alimentación enteral puede ser frecuente. Es necesario disponer de un instrumento que contribuya a identificar pacientes con enfermedades crónicas de todo tipo y necesidades de atención paliativa en todos los servicios de salud.

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Introducción:

La ingestión deficiente de alimentos es frecuente en las personas con demencia y puede ocurrir en los primeros estadios de la enfermedad, incluso antes de que se haya realizado un diagnóstico. El consumo deficiente de alimentos puede tener diversas causas en las personas con demencia. Es probable que no reconozcan los alimentos, que pierdan los conductores fisiológicos normales del apetito y la saciedad debido a cambios en la función límbica o hipotalámica, o pueden, en la demencia avanzada, desarrollar dificultades físicas con el acto de la deglución.

Es en la demencia avanzada cuando se toma con más frecuencia la decisión de intervenir mediante la alimentación artificial vía una sonda enteral. (1)

Por tanto, la aparición de los trastornos de la deglución constituye un claro marcador de la fase grave de la demencia. Durante muchos años la alimentación e hidratación mediante sonda nasogástrica se ha considerado tratamiento de elección. Algunas revisiones anteriores al 2000 (2,3), ponen en entredicho parte de los objetivos que justificaban la indicación de colocar una sonda en enfermos con demencia avanzada: no impide las neumonías por aspiración ni las consecuencias de la desnutrición, no mejora la supervivencia ni impide ni corrige las úlceras por presión, no reduce el riesgo de otras infecciones, no mejora el estado funcional del enfermo ni tampoco su bienestar. Dichos estudios consideran que la alimentación oral del enfermo con demencia, aun en pequeñas cantidades, es suficiente, más cómoda y sus resultados no son peores que con la alimentación por sonda.

No debemos olvidar que la alimentación tiene un valor social profundo. De hecho se le concede un papel trascendental en la recuperación de la enfermedad en nuestra sociedad (4). Desde otro punto de vista, algunos autores sostienen que la nutrición y la alimentación artificial son formas de tratamiento médico y que por dicho motivo, deben estar sujetas a los mismos criterios de análisis de cargas y beneficios que el resto de los tratamientos para su indicación. (5,6,7,8)

Riesgos

Hay que tener en cuenta que la colocación de una sonda PEG, se realiza a través de un procedimiento quirúrgico invasivo con riesgo significativo de eventos adversos postoperatorios (2).

Como vemos, el debate no está zanjado y solamente el análisis objetivo de las cargas y beneficios junto a los deseos del enfermo manifestados previamente o tratando de averiguar qué es lo que desearía si nos lo pudiera decir, así como la opinión de la familia, podrán ayudarnos a tomar la decisión.(2)

A pesar de estas cuestiones y de los muchos documentos de trabajos que cuestionan la utilidad de la alimentación enteral en la demencia avanzada, ésta sigue siendo una intervención frecuente y es muy posible que, con el aumento esperado de las personas con demencia avanzada, la alimentación enteral se torne cada vez más común.

OBJETIVOS:

Dar respuestas a las preguntas planteadas según la evidencia disponible.
La alimentación por sonda PEG en pacientes con demencia avanzada:
Previene las aspiraciones?
Previene la desnutrición y sus consecuencias? Mejora el estado nutricional?
Se aumenta la supervivencia?
Cumplen criterios de terminalidad? Son subsidiarios de cuidados paliativos? Se tratan de manera paliativa?

MÉTODOS

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión:

• Tipos de estudios:
  Se planificó incluir revisiones bibliográficas, estudios descriptivos y estudios analíticos de cualquier contexto de la asistencia sanitaria (hospitales para enfermos agudos, centros geriátricos y residenciales y la comunidad), estar publicados desde 2000 a 2012 en inglés y en castellano.
  Se excluyeron casos clínicos y artículos de ideología religiosa.
• Tipos de participantes:
  Pacientes con diagnóstico médico de demencia avanzada (FAST -7), adultos mayores de 65 años y más, de ambos sexos que tuvieran una ingesta nutricional deficiente o hubieran desarrollado problemas para comer y deglutir. Los pacientes podían residir en casa, en la comunidad o en cualquier contexto de asistencia sanitaria.
• Tipos de intervenciones:
  Los estudios se incluían si evaluaban la efectividad de la alimentación enteral vía sonda de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) para administrar nutrición artificial en los pacientes con demencia avanzada.
  Dificultades éticas en la toma de decisiones.
  Adecuación del consentimiento informado de la técnica, complicaciones, consecuencias y motivo de colocación.
  Toma en cuenta de las declaraciones de voluntades anticipadas del paciente.
  Conocimientos y creencias del personal (medico, enfermeras y otros sanitarios).
  Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Búsquedas electrónicas

• Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: Pubmed, Google Scholar, Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group). Este registro contiene datos de las siguientes bases de datos de asistencia sanitaria principales: The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL y LILACS, y muchas bases de datos de ensayos en curso y otras fuentes de literatura gris. Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda y con los operadores booleanos AND y OR: Dementia, Enteral nutrition, Nutritional support, Endoscopic gastrostomy, Tube feeding, Peg, Enteral feeding, Ethics, Quality of life, Palliative care, Dysphagia y Make decisions.
• Se obtuvieron 96 artículos que cumplían los criterios para la valoración en este estudio.
• Se obtuvieron 24 artículos en español, las revistas donde más se publicaron fueron: Nutrición Clínica, Medicina Paliativa, Revista Española de Geriatría y Gerontología y la Revista Multidisciplinar de Gerontología.
• En cuanto a las publicaciones extranjeras, se obtuvieron 72 artículos de revistas como: Journal of Palliative Medicine, Journal of Gastroenterology, American Journal of Gastroenterology, Clinical Medicine, Geriatrics y Age and aging.
• En cuanto a los autores que más han publicado sobre este tema, en España destacan Moreno Villares, J.M, Ibarzabal, X y Valero Zanuy, M.A. Dharmajaran, T.S, Skelly, Rh, Delegge, M, Sanders, Ds y Lipman, T.P, destacan en la literatura anglosajona.

RESULTADOS:

A) LA ALIMENTACIÓN A TRAVÉS DE SONDA PEG EN PACIENTES CON DEMENCIA SEVERA, PREVIENE LAS ASPIRACIONES?

Cuando aparece disfagia el equipo asistencial pueden plantearse, entre otras alternativas, la colocación de una sonda de alimentación. El razonamiento básico para utilizarla es salvar el ‘‘obstáculo’’ orofaríngeo con una deglución más segura, mejorar la situación nutricional del paciente, evitar las neumonías por aspiración, prevenir la aparición de úlceras por presión, garantizando más confort y supervivencia al paciente. La colocación de una sonda nasogástrica (SNG) o de una gastrostomía percutánea endoscópica (PEG), aun siendo una técnica sencilla, no está exenta de complicaciones (9,13,14,15,19,22,24,26,27,29,33,37,40,42,50,55,61,73,78,85). En los últimos años ha aumentado progresivamente el número de pacientes con diagnóstico de demencia avanzada, portadores de un tubo para la alimentación como la alternativa que ofrece la ciencia para mejorar la calidad de vida y como prevención de las complicaciones de la disfagia (14,15,21,65).

Una revisión publicada en la revista JAMA en 1999 por Finucane (2), cuestionaba la efectividad de esta medida en los pacientes con demencia severa. Finucane demostraba que además de no cumplir las expectativas de mejorar el estado nutricional, prevenir aspiraciones, etc, producían efectos no deseados y complicaciones en cuando a la técnica y el manejo a corto, medio y largo plazo.

Además de los riesgos que conlleva la técnica, Finucane añade también el aumento de alteraciones conductuales que pueden conducir a la colocación de contenciones físicas. Tras la publicación de este trabajo de Finucane en 1999, fueron muchos los trabajos que plantearon una falta de evidencia en que la alimentación por sonda proporcionara beneficios al paciente con demencia avanzada. (13)

Uno de esos trabajos fue la revisión sistemática de la literatura publicada por Sampson (81). En ella la autora plantea que la decisión de usar hidratación y nutrición artificiales en una persona con demencia suele ser emotiva y compleja. Los familiares y cuidadores pueden solicitar la intervención porque están preocupados de que el paciente esté pasando hambre; los médicos pueden ser conscientes de los riesgos pero al sentirse presionados por distintos motivos: directivos institucionales, sociales e incluso legales, deciden intervenir.

En esta revisión de 452 artículos, la autora plantea que no se hay pruebas definitivas de que la nutrición por sonda enteral sea eficaz para prolongar la supervivencia, mejorar la calidad de vida, lograr una mejor alimentación o reducir el riesgo de úlceras de decúbito. En realidad, puede aumentar el riesgo de desarrollar neumonía debido a la inhalación de pequeñas cantidades de alimentos e incluso provocar la muerte. Así pues plantea que esta área resulta difícil de investigar pero se requieren estudios mejor diseñados para aportar pruebas más consistentes. Solans, Gomez-Bustos(10,82) plantean que los mayores beneficios para el enfermo se obtienen mediante estrategias destinadas a mejorar el estado de las piezas dentales, la posición durante la ingesta, la utilización de espesantes y la supresión de fármacos sedantes que interfieren la deglución.

La Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN), publicó en 2005 (53)un artículo en el que establecía el algoritmo para la toma de decisiones de la vía de acceso óptima para la Nutrición Enteral (NE) en caso de vía oral no adecuada o imposible). (Gráfico 1). En dicho algoritmo vemos que la SNG y la sonda PEG no estarían indicadas en las situaciones que cursan con riesgo de broncoaspiración como sucede en las demencias.

ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition—Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clinical Nutrition 2005.

Para estas situaciones, la ESPEN propone la sonda nasoyeyunal y la PEG en yeyuno como técnicas indicadas, sin embargo ambas técnicas no pueden colocarse de forma ambulatoria en el domicilio del paciente en el caso de salida accidental o recambio, ya que requieren control radiológico posterior y tampoco están exentas de complicaciones; con las sondas nasoyeyunales es habitual la aparición de diarreas y las complicaciones más frecuentes de las sondas PEG-yeyuno son la migración de las mismas a estómago y la obstrucción de la propia sonda al ser de calibre pequeño. Además que según la revisión de Sampson (81) tampoco éstas prevenían las aspiraciones.

B) LA ALIMENTACIÓN A TRAVÉS DE SONDA PEG EN PACIENTES CON DEMENCIA SEVERA, PREVIENE LA DESNUTRICIÓN Y SUS CONSECUENCIAS? MEJORA EL ESTADO NUTRICIONAL?

En las demencias la pérdida de peso está presente desde fases tempranas, aun cuando todavía no ha aparecido el problema deglutorio. Gomez-Bustos plantea que en muchos pacientes en la que la enfermedad está avanzada, se observa una capacidad de deglución suficiente para no perder peso. Incluso con bajo peso corporal y demencia avanzada pueden sobrevivir por largos periodos de tiempo(82).

Gomez Bustos también plantea que la preocupación por el estado nutricional del paciente con demencia, no debe plantearse cuando aparece la disfagia, sino que hay que prestarle atención durante toda la evolución de la enfermedad, tomando en cada fase las medidas oportunas.

En muchos de los estudios se llega a la conclusión que con las sondas de alimentación no se logra una mejoría en el estado nutricional o en las consecuencias de nutrición deficitaria.

La guía ESPEN (53)no considera indicado el uso de sondas de alimentación en la última fase de la demencia. Tampoco se logra prevenir la aparición o mejorar el estado de las úlceras por presión secundarias al estado de malnutrición.

Desde un punto de vista práctico, en demencias evolucionadas (FAST-7) podemos encontrarnos con enfermos que aceptan los alimentos pero que se atragantan y sufren aspiraciones pulmonares, y otros que rechazan el alimento o no hacen ningún acto de deglución. Podemos pensar que los primeros sentirán hambre y, en este sentido, decir que sufren si no se les alimenta. Sin embargo, la alimentación artificial mediante sondas requiere su aceptación por parte del enfermo, que no se encuentra en condiciones de comprender. En muchas ocasiones, para su mantenimiento se precisa del uso de contenciones físicas o químicas que empeoran su limitada calidad de vida. En cuanto a los segundos, podemos considerar el rechazo o la evitación de los alimentos como posibles deseos del enfermo, aun cuando no son enfermos competentes. En ambos supuestos el uso de medidas artificiales de nutrición y de hidratación es desproporcionado. Una adecuada información puede aliviar los sentimientos de culpa que surgen en los familiares cuando se retira la nutrición e hidratación en estos enfermos y, por otro lado se les puede animar a proporcionar alimentos por la boca como una forma de cuidado básica, con la ventaja de permitir que los familiares satisfagan sus preocupaciones emocionales, éticas y psicológicas. (11, 12,16,20,25,28,30,36,62,70,90,95,102)

C) LA ALIMENTACIÓN A TRAVÉS DE SONDA PEG EN PACIENTES CON DEMENCIA SEVERA, AUMENTA LA SUPERVIVENCIA?

El primer estudio empírico que demostró que la mortalidad en los pacientes con demencia alimentados mediante PEG es elevada fue en el año 2000, por Sanders DS (14), hablaba de cifras de mortalidad inicial del 28% en los primeros 30 días tras la colocación de la sonda PEG. Otros estudios hablaban que tras 6 meses, sólo el 50% de los pacientes con demencia avanzada es probable que sobrevivan. (9,19,34)

En 2002 Pennington (22), hace un estudio de supervivencia en el que demuestra un 54% de mortalidad a 30 días en pacientes con demencia y tras un año del 70-90%.

Datos similares en Young K (2001), Niv Y (2002), Skelly RH (2002), Sheehan JJ(2003), Rimon E (2005), Alvarez-Fernández B (2005), Shah PM (2005), Chong VH (2006), Delegee MH(2008), Higaki F (2008), Gaines DI (2009), Kuo S (2009), Malmgren A (2011), Young M. (2012).(20,24,26,33,50,51,57,59,67,76,79,80,98,103)

En los anteriores estudios se recomienda un periodo de enfriamiento o de gracia de 30 a 60 días durante los que se recomienda la alimentación por SNG y si sobreviven valorar de nuevo la sonda PEG.

El único estudio que presenta resultados en los que la mortalidad disminuye, se publica en 2010 en la revista Medicina Paliativa por Cuesta Gaviño J(89), pero en la muestra de pacientes sólo un 34% son pacientes con demencia.

Son muchos los estudios que hablan de factores que afectaban negativamente a la supervivencia: desnutrición, hipoalbuminemia previa a la colocación de la PEG, edad avanzada; algunos autores hablan de mayores de 70 años y otros autores de 80 años, existencia de comorbilidad medida por el índice de Charlson (mortalidad tardía), proteína C reactiva (mortalidad temprana), deterioro cognitivo, demencia avanzada, presencia de UPP, gastrectomizados, patología cardiaca, diabetes, varones, índice de Karnofsky >50. (21,26,57,73,76,86), (Gráfico 2).

Alvarez Fernández et. Al (51), además de no encontrar más supervivencia entre los alimentados por sonda, sino que la alimentación por sonda era un factor pronóstico independiente de la mortalidad al igual que la hipoalbuminemia o la neumonía en el último año.

(Gráfico 2) Revisiones de Ibarzabal et.al (77), Finucane et.al (66)y Delegge MH(67), confirmaron que en este tipo de pacientes, la alimentación por sonda no mejoraba la supervivencia.

D) LOS PACIENTES CON DEMENCIA SEVERA, CUMPLEN CRITERIOS DE TERMINALIDAD, SON SUBSIDARIOS DE CUIDADOS PALIATIVOS, SE TRATAN DE MANERA PALIATIVA?

No deja de ser sorprendente que a pesar de la falta de evidencia sobre su beneficio, finucane en 1999(2), el número de pacientes portadores de sondas de alimentación en las demencias avanzadas es muy elevado. (14,15,21,44,75,91,94,96103)

En este sentido, algunos autores ( 66, 80, 88, 93,97) planteaban como responsables factores económicos, ya que la preparación de las comidas para estos pacientes conlleva trabajo, también el tiempo de administración es más largo y se requiere más personal, todo ello encarece el cuidado en las instituciones si se compara con una alimentación enteral por sonda, por ello estos autores llegan a la conclusión que el sistema sanitario favorece de alguna manera este tipo de nutrición. Pero hay otros autores (38), que hablan de factores sociales, creencias personales, etc.

En cuanto a la ingesta de alimentos, se piensa que el consumo insuficiente de alimentos provoca hambre y sed angustiantes, los datos sugieren que entre los pacientes cognitivamente intactos, el rechazo de alimentos y agua en el contexto de una enfermedad terminal no es doloroso(56). Algunos estudios indican que la alimentación enteral puede tener un efecto opuesto al deseado y, en realidad, aumentar la mortalidad, la morbilidad y reducir la calidad de vida. Puede empeorar la incontinencia urinaria y fecal que se asocia con un mayor riesgo de úlceras de decúbito. Puede aumentar las secreciones pulmonares.(47, 56, 61, 100)

La demencia no es asumida como una enfermedad terminal, aunque ya en 1996 la National Hospice Association estableció los criterios que un paciente con demencia avanzada tendría que cumplir para ser subsidiario de cuidados paliativos. La demencia desde siempre se ha considerado como “cosa de la edad”, o como una enfermedad de curso prolongado en el tiempo que hace difícil asumir que ha llegado a un estadio final. Todo ello provoca una ambivalencia en la toma de decisiones entre los familiares, que como bien plantea Lubart (38), retirar una sonda es una decisión más difícil que implantarla.

Tal y como plantea Ibarzabal (37) y Gómez-Bustos (82), el momento de la decisión de colocar una sonda de alimentación se ve influido por las propias creencias y convicciones de los cuidadores, por la comprensión y actitud médica y el modelo de fin de vida que se plantee a la familia. Se suele hacer una lectura únicamente tecnológica de la enfermedad: salvar un obstáculo para que llegue el nutriente al estómago sin tener en cuenta al individuo en todas sus dimensiones. Muchos autores (18,24,31,35,45,47,49,60,69,84), realizan un análisis interesantísimo de la aplicación de los principios de bioética en la demencia avanzada.

La formación en cuidados paliativos y más concretamente en los cuidados paliativos no oncológicos, es muy escasa, este hecho favorece que la fase final en la demencia no se reconozca fácilmente, (39,41,43,58,83,96) y nos es más sencillo informar de que la solución o como dice Chernoff (2006) (64) la “alternativa tecnológica” a ofrecer es una sonda de alimentación y se deja en manos de la familia una decisión que además de no ser correcta en la técnica como se ha indicado anteriormente, debería contemplar la situación global del individuo, la dignidad, el confort de paciente, las dudas de los familiares y además debería respetar las voluntades del paciente, lo que no siempre sucede.

Determinados profesionales defienden la instauración de métodos artificiales debido al esfuerzo que supone dar la comida en estas condiciones; sin embargo, este argumento valora más la conveniencia de los cuidadores que el interés del enfermo. (17, 29, 32,37,47,54,68,71,72,99,104).

También es cierto que los responsables de los enfermos alojados en residencias asistidas, pueden mostrarse reticentes a negar o retirar la nutrición y la alimentación si no existe una declaración explícita del paciente en un documento de voluntades anticipadas (en España ha adquirido estatus legal con la publicación de la Ley 41/2002). ( 29,31,32,61,72,100)

También hay cuestiones respecto de si los cuidadores informales que dan su consentimiento están debidamente informados tanto de los beneficios como de los daños potenciales de la intervención y de las alternativas para optimizar la calidad de vida. (46,52,74)

Es evidente que la atención eficiente de la cronicidad y de las personas con enfermedades avanzadas es uno de los retos más relevantes de nuestros sistemas de salud. Las evoluciones conceptuales y los retos actuales más relevantes de la atención paliativa consisten en la aplicación a personas con todo tipo de enfermedades crónicas evolutivas, en todos los servicios de salud, atendiéndolas de una manera precoz que permita superar el pronóstico como factor único determinante. La atención ha de ser integrada y flexible entre todos los servicios, adaptada a situaciones y crisis cambiantes, introduciendo metodologías como las de la ética clínica, los procesos de decisiones anticipadas, la gestión de caso y la atención integrada y con una visión integral del Sistema de Salud. Todo ello desde una orientación comunitaria, centrada en la atención a la cronicidad. (23)

Disponer de un instrumento que contribuya a identificar pacientes con enfermedades crónicas de todo tipo y necesidades de atención paliativa en todos los servicios de salud es fundamental para implementar medidas universales de mejora, además de las de formación, adaptación organizativa, etc.

Motivado por esas razones, en 2011 se inicia el Proyecto NECPAL CCOMS-ICO®, iniciativa del Observatorio QUALY/ Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos del Institut Català d`Oncología. Su objetivo principal es mejorar la atención paliativa de todos los enfermos en todos los servicios de salud, muy especialmente en Atención Primaria, residencias y en todos aquellos servicios que atiendan proporciones elevadas de enfermos crónicos, mediante la identificación precoz de personas con necesidades de atenciones paliativas. El instrumento NECPAL CCOMS-ICO®, combina evaluaciones de percepción, demanda y necesidades percibidas, con parámetros medibles de severidad/intensidad, aspectos evolutivos de progresión de la enfermedad, comorbilidad, uso de recursos e instrumentos específicos para algunas patologías.

Conclusiones:

La alimentación tiene un valor social profundo y la decisión de comenzar la alimentación enteral es emotiva, polémica y está influenciada por cuestiones éticas complejas.

La decisión de intervenir difiere con la necesidad clínica, la práctica local y la preferencia de médicos y cuidadores. Las justificaciones frecuentes proporcionadas pueden incluir la prolongación de la vida mediante la corrección de la malnutrición, la reducción del riesgo de aspiración y úlceras de decúbito, neumonía y otras infecciones o la optimización de la calidad de vida al promover la comodidad física.

Sin embargo, no se ha establecido si con la alimentación enteral se logra alguno de estos resultados y se puede, en cambio, provocar daño. Por ejemplo, aunque se piense que el consumo insuficiente de alimentos provoca hambre y sed angustiantes, los datos sugieren que entre los pacientes cognitivamente intactos, el rechazo de alimentos y agua en el contexto de una enfermedad terminal no es doloroso. Algunos estudios indican que la alimentación enteral puede tener un efecto opuesto al deseado y, en realidad, aumentar la mortalidad, la morbilidad y reducir la calidad de vida.

Riesgos

La GEP es un procedimiento quirúrgico invasivo con riesgo significativo de eventos adversos postoperatorios y numerosos estudios plantean factores que pueden afectar negativamente a la supervivencia. Puede provocar agitación que lleve al paciente a requerir contención física o química para evitar la autoextubación y esto puede ser visto como una violación del derecho a dignidad de los pacientes. También hay cuestiones respecto de si los cuidadores informales que dan su consentimiento están debidamente informados tanto de los beneficios como de los daños potenciales de la intervención y de las alternativas para optimizar la calidad de vida.

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A pesar de estas cuestiones y de los muchos documentos de trabajos que cuestionan la utilidad de la alimentación enteral en la demencia avanzada, ésta sigue siendo una intervención frecuente. Y sigue siendo posible que, con el aumento esperado de las personas con demencia avanzada, la alimentación enteral se torne cada vez más común.

No se hallaron evaluaciones del efecto sobre la calidad de vida, la funcionalidad física o los síntomas conductuales o psiquiátricos de la demencia. Hubo poca información sobre los eventos adversos para estos procedimientos invasivos, aunque hay estudios que hablan de cifras de mortalidad inicial del 28% en los primeros 30 días tras la colocación de la sonda PEG. Otros estudios hablan que tras 6 meses, sólo el 50% de los pacientes con demencia avanzada es probable que sobrevivan.

La demencia desde siempre se ha considerado como “cosa de la edad” o como una enfermedad de curso prolongado en el tiempo que hace difícil asumir que ha llegado a un estadio final y es necesario contar con un instrumento que contribuya a identificar pacientes con enfermedades crónicas de todo tipo y necesidades de atención paliativa en todos los servicios de salud.

Bibliografía:

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Última revisión 

Rev Clin Med Fam vol.6 no.1 Albacete feb. 2013